Aanmeldformulier - Zaamzorg

Ga naar de inhoud

Voor professionals Vacatures

Wonen

Amsterdam Soest

Studio's Appartementen

Begeleiding en ondersteuning In je eigen taal In je eigen tempo
Dagbesteding

Werk en scholing Activiteiten in huis
Verhalen
Over

Ons team Onze waarden Missie en visie Medezeggenschap
Praktisch

Aanmelden Rondleiding Wat heb je nodig? Voor familie Vertrouwenspersoon Handige documenten Veelgestelde vragen
Contact

Zaamzorg

Wonen

Onze locaties

Amsterdam Soest

Onze woonplekken

Studio's Appartementen

Begeleiding en ondersteuning In je eigen taal In je eigen tempo

Dagbesteding

Werk en scholing Activiteiten in huis

Verhalen

Over

Ons team Onze waarden Missie en visie Medezeggenschap

Praktisch

Aanmelden Rondleiding Wat heb je nodig? Voor familie Vertrouwenspersoon Handige documenten Veelgestelde vragen

Contact

Voor professionals Vacatures

Toegankelijkheid

Hoog contrast

Grotere tekst

Gebarentaal

Home
Aanmelden
Aanmeldformulier

Aanmeldformulier

Persoonlijke gegevens aanmelder/bewoner

Contactgegevens aanmelder/bewoner

Verwijzer

Passende match contactpersoon

Indicatie en Zorgbehoefte Informatie over uw CIZ-indicatie en locatievoorkeur.

Aanmelding woonvorm – Zaamzorg Soest Aanmelding voor een woonvorm bij Zaamzorg Soest.

Medische en achtergrondinformatie

Auditieve/visuele beperkingen

Bijkomende beperkingen

Aandachtspunten veiligheid

Dagelijks functioneren

Dagbesteding en Activiteiten Informatie over dagbesteding, werk en interesses.

Bewindvoering/Mentorschap Informatie over bewindvoering en mentorschap.

Overige informatie Afsluiting van het aanmeldformulier.

Persoonlijke gegevens aanmelder/bewoner

Contactgegevens aanmelder/bewoner

Verwijzer

Passende match contactpersoon

Indicatie en Zorgbehoefte

Aanmelding woonvorm – Zaamzorg Soest

Medische en achtergrondinformatie

Auditieve/visuele beperkingen

Bijkomende beperkingen

Aandachtspunten veiligheid

Dagelijks functioneren

Dagbesteding en Activiteiten

Bewindvoering/Mentorschap

Overige informatie

Velden met * zijn verplicht.

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Man Vrouw Anders Zeg ik niet

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres *

Naam verwijzer

Relatie tot aanmelder

Organisatie

Telefoonnummer

E-mailadres

Naam

Relatie tot aanmelder

Organisatie

Telefoonnummer

E-mailadres

Heb je een indicatie van het CIZ – WLZ-ZG auditief?

Ja Nee, geen indicatie Nee, andere indicatie

Toelichting indicatie

Op welke locatie zou je graag willen wonen?

Soest Amsterdam Geen voorkeur

Voor welke woonvorm wil jij je aanmelden?

Groepswonen Begeleid zelfstandig wonen

Toelichting gewenste woonvorm (optioneel)

Auditieve beperking

Doof Slechthorend Cochleair implantaat (CI) Anders

Gebruik van gebarentaal (NGT of NmG)?

Ja Nee

Gebruik van overige communicatiehulpmiddelen?

Ja Nee

Visuele beperking?

Ja Nee

Bijkomende beperkingen of diagnoses

Verstandelijke beperking Psychische stoornis Niet-aangeboren hersenletsel (NAH) Lichamelijke beperking Verslaving Epilepsie Anders Geen

Psychische klachten of kwetsbaarheden?

Ja Nee

Welke psychische klachten?

Angststoornis Stemmingsstoornis Prikkelgevoeligheid Teruggetrokken gedrag Zelfbeschadiging Suïcidaliteit Hechtingsproblematiek Agressie Seksueel grensoverschrijdend gedrag Psychose Anders

Wat helpt jou? Heb je medicatie hiervoor?

Huidige behandeling door zorgverlener

Psychiater Psycholoog Ambulante begeleiding Verslavingszorg Anders Geen

Toelichting behandeling (naam, frequentie)

Aandachtspunten veiligheid

Wegloopgedrag Middelengebruik Grensoverschrijdend gedrag Anders

Lichamelijke aandoeningen of chronische ziekten?

Ja Nee

Gebruik je medicatie?

Ja Nee

Waarvoor, hoe vaak, ondersteuning nodig?

Allergie of overgevoeligheid?

Ja Nee

Welke allergie of overgevoeligheid?

Persoonlijke verzorging (douchen, aankleden)

Zelfstandig Toezicht / aansturing nodig Met begeleiding Overname nodig

Huishoudelijke taken

Zelfstandig Toezicht / aansturing nodig Met begeleiding Overname nodig

Koken en boodschappen doen

Zelfstandig Toezicht / aansturing nodig Met begeleiding Overname nodig

Omgaan met geld

Zelfstandig Toezicht / aansturing nodig Met begeleiding Overname nodig

Heb je werk, school of dagbesteding?

Ja Nee In de toekomst

Dit vind ik leuk om te doen

Is er sprake van bewindvoering?

Ja Nee

Sta je open voor bewindvoering (vereist)?

Ja Nee

Is er sprake van mentorschap of een wettelijk vertegenwoordiger?

Ja Nee

Sta je open voor mentorschap (vereist)?

Ja Nee

Velden met * zijn verplicht.

Woon je momenteel in een zorginstelling?

Ja Nee

Toelichting huidige woonsituatie

Ben je al eerder aangemeld bij Zaamzorg?

Ja Nee

Waarom is begeleid wonen nodig? Welke hulpvragen zijn er?

Verklaring *

Ik verklaar dat de verstrekte informatie naar waarheid is ingevuld.

Contact

Steven van Dorpelpad 31,

1095 ML Amsterdam

06 575 679 90 (Whatsapp)

info@zaamzorg.nl

Route en bereikbaarheid

Volg ons!

Zaamzorg

Home Wonen bij Zaamzorg Dagbesteding Verhalen

Handig voor jou

Praktisch Voor familie Veelgestelde vragen Documenten

Werken bij Zaamzorg

Vacatures Voor professionals Onze waarden

Zaamzorg

Home Wonen bij Zaamzorg Dagbesteding Verhalen

Handig voor jou

Praktisch Voor familie Veelgestelde vragen Documenten

Werken bij Zaamzorg

Vacatures Voor professionals Onze waarden

Certificering Kwaliteitsnorm AVG, privacy en datalek Klachtenbeleid

© Zaamzorg 2026